Brasileiros estão tomando muito remédio para dormir, aponta pesquisa
Em estudo na USP, grande parte das pessoas que procuraram atendimento psicológico para insônia já faziam uso de medicamentos, principalmente hipnóticos, benzodiazepínicos e antialérgicos
A insônia atinge até um em cada três brasileiros, interferindo na saúde, no bem-estar e na produtividade. O problema tem uma abordagem eficiente que não requer medicação, a terapia cognitivo comportamental (TCC), primeira linha de tratamento, mas ainda pouco utilizada. Um estudo da USP acaba de mostrar que os remédios para dormir continuam sendo o tratamento predominante, sejam prescritos ou por automedicação. 60% dos participantes relataram o uso, com destaque para os hipnóticos (44% dos participantes), como o Zolpidem, e os benzodiazepínicos (37,9%), como o clonazepam – ambos com efeitos adversos que podem ser graves, especialmente no longo prazo.
A pesquisa liderada pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) mostrou que uma parcela expressiva dos adultos que procuraram tratamento psicológico para insônia já fazia uso de medicamentos para dormir. Para Renatha El Rafihi Ferreira, coordenadora do estudo publicado na revista Sleep Science, “os números indicam a necessidade de ampliar o acesso a intervenções comportamentais, e promover o uso racional desses medicamentos”.
Outros resultados
O estudo identifica as classes de medicações mais usadas. Além dos já citados hipnóticos e benzodiazepínicos, chama a atenção a prevalência de drogas de venda livre (39% dos participantes relataram uso), como antialérgicos e relaxantes musculares. “Isso mostra que as pessoas estão se automedicando. Muitas vezes quem usa essas drogas de balcão não está tendo acompanhamento”, diz Renatha El Rafihi.
A pesquisa aponta também os padrões de uso, contínuo ou ocasional. O Zolpidem foi o medicamento mais frequentemente relatado no geral, mas com uma prevalência significativamente maior entre os usuários contínuos. Outros medicamentos mais comumente usados de forma contínua incluíram trazodona, mirtazapina, pregabalina e quetiapina. O uso de relaxantes musculares e anti-histamínicos foi mais comum entre os usuários ocasionais.
Os resultados mostram ainda como aspectos populacionais e clínicos estão associados ao consumo. Entre os fatores sociodemográficos está a raça – 74% das pessoas brancas faziam uso de medicações para dormir, contra 26% de pretos e pardos, e essa maior prevalência independe da gravidade da insônia.
“O uso e o abuso podem ocorrer em todos os contextos, mas provavelmente estas pessoas [pretos e pardos] têm menos acesso aos serviços de saúde no geral”, diz Ana Flávia Bonini, psiquiatra do Centro de Atenção Psicossocial e primeira autora do artigo, referindo-se à interseção entre raça e renda.
Distribuição de medicamentos para dormir relatados no estudo, incluindo classes farmacológicas e medicações de venda livre (“over the counter”), que não exigem receita mas não se restringem a uma classe. As mais usadas foram os fármacos Z (hipnóticos) e benzodiazepínicos, seguidos por sedativos, antidepressivos e antipsicóticos de uso não convencional, sendo que os participantes puderam relatar o uso de mais de um remédio – Gráfico: Reprodução do artigo
Renatha El Rafihi conta também que, entre os pesquisadores da área, existe uma percepção de que drogas Z e benzodiazepínicos sejam receitados principalmente fora da psiquiatria, na clínica geral ou outras especialidades. “As duas especialidades mais adequadas para tratar a insônia são a medicina do sono e a psiquiatria. Acreditamos que não seja onde aconteça a maior prescrição dessas drogas para tratar a insônia [não ocasional], mas isso é outra discussão, uma hipótese que ainda precisa ser investigada”.
Entre as limitações do estudo realizado, ela aponta que o questionário foi auto aplicado — e nem tudo que as pessoas respondem podem corresponder à realidade. Além disso, a amostra de participantes foi obtida em um grupo que já estava buscando terapia para a insônia no IPq, o que não permite dizer que ele é um recorte do Brasil. “O ideal seria uma população mais diversa, com diferentes níveis de escolaridade. Tivemos uma parcela pequena de participantes com baixa escolaridade, pardos e negros. Apesar de conseguirmos fazer uma uma análise em cima disso, a maioria eram pessoas brancas que estavam à procura de terapia”.
Insônia e Terapia Cognitivo Comportamental
O que define a insônia? “A pessoa tem que apresentar queixas de início e manutenção do sono pelo menos três vezes na semana. Ou seja, dificuldade para dormir, ou despertar à noite de modo significativo, com demora de mais de meia hora para retornar ao sono. Ou ainda, acordar mais cedo do que o desejado e não conseguir retornar após 30 minutos”, explica a pesquisadora, pontuando que acordar à noite, ir ao banheiro e voltar a dormir não é considerado insônia.
Mas essas queixas ainda não são suficientes para preencher os critérios diagnósticos; têm que vir acompanhadas de prejuízos durante o dia. “Por exemplo, fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração, entre outras”, diz a neurologista especialista em medicina do sono Rosa Hasan, acrescentando que, para ser considerada insônia crônica, ela deve ocorrer pelo menos três vezes por semana há pelo menos três meses.
E que perpetua a insônia? “Estresse crônico, ansiedade com o desempenho do próprio sono, doenças crônicas não tratadas, como depressão, dor crônica, e hábitos desfavoráveis a um bom sono. Aqui precisa de avaliação médica e tratamento para o problema não ir piorando”, diz a médica.
“Existe o que chamamos de ‘teoria dos três pês’. Primeiro, a pessoa já tem uma predisposição para desenvolver insônia”, explica Renatha El Rafihi. Algumas acumulam mais cortisol [hormônio ligado ao estresse] do que outras, por exemplo, ou têm perfis psicológicos que são predisponentes, com muitos pensamentos ruminativos”, detalha.
Somado a isso, existem os fatores de precipitação, os gatilhos. “Uma pandemia, um divórcio, crise financeira ou mesmo uma promoção no trabalho, que vai mexer na rotina dessa pessoa”.
Por fim, existem os fatores perpetuadores. “Muitas vezes a forma com que lidamos com o sono piora a insônia. Por exemplo, eu não consegui dormir bem à noite, então eu vou estender o tempo na cama pela manhã. Ou eu vou tirar cochilos. Ou então vou mais cedo para cama no dia seguinte”, explica a psicóloga.
Essas estratégias, que parecem uma resolução, tendem a tornar a insônia crônica. “Quanto mais tempo você permanece na cama acordado, mais seu cérebro entende que seu corpo fica em vigília deitado. A orientação que a gente dá é que se use a cama somente para atividade sexual e sono”, diz Renatha El Rafihi, já entrando na abordagem em que se especializou. “A Terapia Cognitivo Comportamental para Insônia (TCCI) vai focar em hábitos e na crença sobre o sono, quer dizer, na forma como a pessoa pensa sobre ele. Ela é o tratamento padrão ouro para insônia.”
E não é só higiene do sono, ressalta a psicóloga, apesar da higiene fazer parte dela, assim como a psicoeducação. “A TCCI é uma abordagem teórica com três componentes principais: restrição de sono, controle de estímulos e reestruturação cognitiva”.
Também como abordagem comportamental para insônia surgiu, mais recentemente, a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT, na sigla em inglês). “É o que a gente chama de terceira onda. Em vez de focar só em sintomas, hábitos e no que a pessoa pensa sobre o sono, a ACT amplia para outras questões da vida do paciente, é mais uma psicoterapia. Por exemplo, se existe um comportamento de evitação, ele acaba tendo menos autocuidado e isso consequentemente afeta o sono. É como se a insônia fosse só um sintoma de outros padrões da vida desse paciente.”
Apesar de mais nova, estudos têm mostrado a eficácia da ACT no longo prazo, após seis meses em média, enquanto na TCCI os resultados aparecem mais em curto prazo. Mas não necessariamente a TCCI é superior por isso; diferentes pacientes podem responder melhor a uma ou a outra terapia.
Os remédios, portanto, não precisam e não devem ser a primeira escolha no tratamento da insônia. “Uma das coisas mais alarmantes das drogas como Zolpidem ou benzodiazepínicos é o seu poder de causar dependência. A pessoa aumenta a dose, mas vai precisar de cada vez mais para que ela faça efeito — é o que a gente chama de tolerância. É muito fácil se viciar”, diz Renatha El Rafihi.
Os prejuízos do uso prolongado dos benzodiazepínicos ao cognitivo são bastante comentados, mas já existem estudos mostrando que as drogas Z também estão associadas a falhas cognitivas e de memória no longo prazo. Além disso, mesmo em curto prazo, ambas as classes de medicação aumentam as quedas em idosos e causam esquecimentos. No caso do Zolpidem, por exemplo, há relatos da pessoa entrar em um site e fazer várias compras das quais não se lembra depois, ou mandar mensagens para um grupo de WhatsApp que não mandaria em seu estado habitual. Rosa Hassan alerta que “a retirada dessa medicações, quando em uso prolongado, deve ser orientada por médico”.
Contexto importa
Ana Flávia Bonini ressalta que as questões sociais devem ser integradas no atendimento ao paciente. “A insônia não acontece isoladamente. Quando atendemos alguém em vulnerabilidade social, temos que levar em consideração os fatores que estão ocorrendo ali: desemprego, violência, insegurança alimentar, moradia inadequada, jornadas de trabalho intensas, tempo gasto no deslocamento, estresse crônico… tudo isso interfere diretamente na qualidade do sono”, diz ela, ao explicar que não faz sentido orientar apenas a higiene do sono para alguém que mora em uma casa muito barulhenta, com muitas pessoas dividindo o mesmo cômodo. “Como ela vai fazer o desligamento progressivo dos estímulos nesta realidade?” Ou uma pessoa que trabalha em horários irregulares, em turnos. “O tratamento deve ser individualizado, não adianta falar em um protocolo só, que na prática não vai servir para todos”, diz a psiquiatra, que atende tanto na rede pública quanto privada.
Ela explica que nos dois contextos o tratamento começa por tentar entender o que está causando a insônia. Transtornos como depressão e ansiedade estão bastante associados à insônia em uma relação recíproca e bidirecional. Mas no SUS, especialmente no CAPS e na UBS, é ainda mais importante o cuidado multiprofissional, justamente porque muitas questões ultrapassam a dimensão médica. “Psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros, toda equipe contribui para o cuidado; temos que tirar o foco só da parte médica e medicamentosa” diz ela, ao ressaltar que, quando indicados os remédios podem e devem sim ser utilizados para aumentar o conforto e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas sempre por tempo limitado, com acompanhamento e ajuste de dose.
Sobre as terapias comportamentais, ela reforça que são a primeira linha de tratamento pelas diretrizes internacionais, e acredita que ainda não estão largamente disponíveis na rede pública porque exigem profissionais treinados, um tempo de acompanhamento e uma estrutura que muitas vezes é difícil de ser oferecida para tantas pessoas. Ela também menciona o fato destas terapias precisarem de mais tempo, e que às vezes isso se choca com a expectativa dos pacientes – e dos profissionais – por uma solução rápida, e as medicações acabam sendo a primeira opção.
Renatha El Rafihi aponta que essas medicações foram desenvolvidas para uso em curto prazo, mas com o seu poder de causar dependência, as pessoas o prolongam. “Até porque elas trazem a possibilidade de você tomar a medicação e conseguir controlar o horário que vai dormir”, diz. “Dormir é um comportamento para o qual você tem que preparar seu corpo; você não controla o horário em que vai ter sono ou dormir. E aí nesse mundo contemporâneo, em que nós queremos cada vez mais ‘mandar em nós mesmos’, no nosso corpo, essas drogas trazem esse controle.”
Além das entrevistadas, o artigo teve autoria de Helder Sérgio Lira Soares Filho e Andrea C. Toscanini, e pode ser acessado neste link: https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/s-0046-1825529
Matéria: Luiza Caires | Jornal da USP.